Social resursförvaltning är med i Uppdrag granskning 31 oktober

Publicerad 31 oktober 2018

Onsdagen den 31 oktober sänder SVT:s Uppdrag granskning ett program som handlar om brister i omsorgen av personer med funktionsnedsättning. I programmet intervjuas bland andra Ingela Johansson, verksamhetschef för funktionsstöd i Social resursförvaltning, om två allvarliga händelser på Kofferdalens korttidshem. Här är frågor och svar om händelserna på korttidshemmet Kofferdalen.

Vad handlar programmet om?

Programmet granskar brister i omsorg av personer med funktionsnedsättning och tar bland annat upp de allvarliga händelser som inträffade på Kofferdalens korttidshem för barn med funktionsnedsättning:

  • Under hösten 2017 fick en flicka svåra brännskador i ett badkar på grund av ett tekniskt fel.
  • Tre månader senare drunknade en 17-årig pojke i ett badkar på korttidshemmet.

Verksamhetschef Ingela Johansson intervjuas om detta i programmet. Uppdrag granskning tar även upp andra exempel där chefer i Västra Göteborg och Norra Hisingen intervjuas om kritik mot omsorgen på boenden med särskild service, BMSS, i deras verksamheter.

Vad hände på Kofferdalen?

Den första händelsen på Kofferdalen inträffade hösten 2017 när en flicka brännskadades svårt i ett badkar, på grund av ett fel i varmvattentillförseln. När personalen sänkte ner flickan i badet var vattnet lagom varmt. Karet var ett bubbelbadkar där vattnet fylldes på underifrån. Troligen kom flickan åt ett reglage och på grund av det tekniska felet blev vattnet snabbt skållhett. Felet var inte tidigare känt och åtgärdades nästa dag. Flickan fick tillbringa två veckor på sjukhus för sina brännskador.

Händelsen anmäldes enligt lex Sarah och badrutinerna förstärktes ytterligare.

Efter årsskiftet 2018 inträffade den andra händelsen på Kofferdalen. En 17-årig pojke lämnades utan tillsyn i ett badkar och drunknade. Pojken hittades livlös under vattnet och fördes till sjukhus, där han avled.

Det var två ordinarie medarbetare som jobbade med två barn på Kofferdalen den kvällen. Medarbetarna var erfarna, hade arbetat länge i omsorgen och var väl insatta i rutinerna.

  • Kofferdalen stängdes omgående och de båda medarbetarna sades upp.
  • Händelsen anmäldes enligt Lex Sarah.
  • En polisutredning pågår ännu mot båda medarbetarna med rubriceringen vållande till annans död.
  • Åklagaren bedömer att det inte är möjligt att utkräva straffansvar av ledningen, eftersom det har gjorts mycket arbete för att förebygga och rätta till missförhållanden på Kofferdalen.

Kunde dessa händelser ha förhindrats?

Felet med varmvattnet var inte känt när den första händelsen inträffade. Personalen var inte ouppmärksam utan agerade så snabbt man kunde när något inte stod rätt till.

Den andra händelsen berodde på att personalen inte följde de rutiner som fanns och som var väl kända. Man lämnar inte ett barn ensamt utan uppsikt i ett badkar. Alla som jobbar på korttidshem vet att bad är en risksituation som man noggrant måste övervaka.

Varför informerades inte andra anhöriga som hade barn på Kofferdalen när den första badolyckan hade hänt?

Fokus var på flickan och kontakten med hennes familj och det var inte aktuellt att informera övriga familjer. Det är en fråga om integritet och sekretess. Det finns enligt IVO, Inspektion för vård och omsorg, inte något krav på att informera övriga vid denna typ av händelser. Man får göra en bedömning från fall till fall. Olyckan hade tekniska orsaker som åtgärdades direkt, därför var det inte heller aktuellt att kontakta de andra familjerna.

Varför gjordes inte mer för att komma åt problemen på Kofferdalen?

Social resursförvaltning har arbetat med olika åtgärder redan från start när förvaltningen tog över driften av Kofferdalen i januari 2016. Det var känt sedan tidigare att det fanns problem i personalgruppen på korttidshemmet, i form av konflikter och informella ledare. Det fanns också brister i rutiner och dokumentation. Efter noggrann analys av tidigare inspektioner från IVO, Arbetsmiljöverket samt företagshälsovård upprättade ledningen en plan med olika åtgärder för att komma till rätta med bristerna.

Ledningen arbetade sedan systematiskt med personalgruppen och kvalitetsarbetet på Kofferdalen.

En viktig åtgärd var att anställa den stödpedagog som intervjuas i Uppdrag granskning. En central del i stödpedagogens uppdrag var att rapportera avvikelser och utbilda personalen i deras skyldighet att rapportera avvikelser enligt lex Sarah.
I programmet hävdas att personal och pedagog larmat om missförhållanden. De avvikelser ledningen fick in gällde medicinhantering och ett fall där man hade ställt en soffa för att hindra ett barn att komma fram. Det finns inga andra avvikelser som handlar om felaktigt bemötande av barnen. Detta trots att avvikelsehantering hörde till stödpedagogens huvuduppdrag.

Först efter de tragiska händelserna gör stödpedagogen en anmälan till IVO.

Kofferdalen planerades för att flytta efter sommaren 2017, men flytten dröjde eftersom anpassningarna av den nya lokalen drog ut på tiden. Under den tiden hade Kofferdalen intagningsstopp med få barn, förstärkt ledning med gruppchef på plats dagtid på korttidshemmet och mer resurser än något annat korttidshem. Utöver det fanns arbetsledning utanför kontorstid att tillgå.

När den 17-åriga pojken dog var det endast två barn på plats på Kofferdalen och två medarbetare i tjänst. Korttidshemmet hade tydliga och väl kända rutiner.

Varför flyttades inte anställda som utgjorde problem på Kofferdalen?

Det fanns inte tillräckliga arbetsrättsliga skäl för att flytta eller säga upp personal. Hade det funnits avvikelser som gällde bemötandet av barnen hade det funnits skäl till ytterligare åtgärder än de som redan gjordes.

Vad gör Social resursförvaltning för att något sådant här inte ska hända igen?

Det som hände på Kofferdalen visar hur viktigt det är med lex Sarah och avvikelsehantering överallt där vi jobbar med omsorg och med de mest utsatta människorna. Det kan ske allvarliga händelser igen, men när vi i verksamheterna jobbar systematiskt med att rapportera allt som är en risk för allvarliga händelser, har vi de verktyg som krävs för att ta till rätt åtgärder.

För barnen och deras familjer har det som hänt fått katastrofala följder. Ett barns död är det värsta som kan hända en familj.

Även för chefer och personal är detta det värsta som har hänt under deras yrkesliv.